Источник - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31324215/, doi:10.1186/s13643-019-1095-4
Общая информация: Сферы деятельности клоунов в медицинском контексте многогранны. В исследованиях, включенных в обзор, встречаются разные наименования, возможно, отражающие различные виды вмешательства клоунов: клоун-доктор, профессиональный клоун, медицинский клоун, терапевтический клоун и больничный клоун. Например, врачи-клоуны всегда работают в парах, чтобы освободить ребенка от необходимости активно участвовать. В то время как терапевтические клоуны работают в одиночку, тем самым отзеркаливая уязвимость ребенка.
Дети, подвергающиеся медицинским процедурам, часто страдают от серьезного стресса и тревожности. Сообщается, например, что 53 процента детей, подвергающихся анестезии, страдают от высокого уровня тревожности. Было обнаружено, что тревожность является основным фактором, определяющим отрицательные предоперационные и послеоперационные эффекты. Существует также связь между тревожностью детей и сопровождающих родителей. Тревожность родителей может служить предиктором тревожности детей, поскольку дети, сопровождаемые чрезвычайно тревожными родителями, отражают страхи своих родителей, и таким же образом страхи родителей могут отражать страхи ребенка.
Цель данного исследования - оценить эффективность клоунады при тревожности у детей, подвергающихся процедурам, потенциально провоцирующим тревожность.
Методы: в декабре 2018 г. был проведен поиск информации в базах MEDLINE, CENTRAL и EMBASE на предмет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по вопросу тревожности у детей. Был использован Кокрановский инструмент для оценки риска предвзятости.
Критерии отбора: Были рассмотрены исследования, в которых участвовали дети в возрасте от 0 до 17 лет, проходящие медицинские процедуры, потенциально вызывающие тревожность. Были включены исследования, оценивающие детскую тревожность, родительскую тревожность, боль у детей, негативное послеоперационное поведение и сотрудничество. Первичным результатом был уровень тревожности у детей, определенный и измеренный на основе критериев, установленных авторами исследований. Квази-РКИ были исключены из обзора и мета-анализа.
Поиск в электронных базах данных дал в общей сложности 137 исследований; еще 3 исследования были выявлены дополнительно.
В конечном итоге 11 исследований с участием 733 детей соответствовали критериям включения в систематический обзор. В каждом из включенных в обзор исследований принимали участие от 40 до 120 рандомизированных пациентов. Исследования проводились в Италии, Израиле, Турции и США. Процедуры, потенциально вызывающие тревожность, включали анестезию, кожные уколы-тесты на аллергию, физический осмотр, введение внутривенного катетера, смену ожоговой повязки и анализы крови или внутривенную канюляцию.
В четырех из одиннадцати исследований были представлены данные только о тревожности детей, тогда как в двух - только о тревожности родителей. В трех исследованиях были представлены данные по обоим аспектам, и еще в одном исследовании были представлены данные о боли у детей. Кроме того, было включено одно РКИ по оценке готовности детей к сотрудничеству. Не было найдено РКИ, оценивающих негативное послеоперационное поведение.
Во всех включенных исследованиях тревожность детей измеряли по Модифицированной Йельской Шкале Предоперационной Тревожности / Modified Yale Preoperative Anxiety Scale. Тревожность родителей оценивали при помощи Анкеты для Оценки Ситуативной/Личностной Тревожности / State-Trait Anxiety Inventory (самоотчет). Боль оценивалась при помощи Шкалы с Лицами для Оценки Боли, обновленная версия / Faces Pain Scale–revised у детей от 4 до 7 лет, и при помощи визуальной аналоговой шкалы у детей более старшего возраста. Затем все оценки были объединены в общую усредненную оценку. Степень сотрудничества оценивалась с помощью анкеты и формы наблюдения за детьми по шкале от 0 до 16, где 16 означало отсутствие сотрудничества.
Результаты:
Тревожность у детей:
1)Вмешательство клоунов vs Присутствие родителей или отсутствие вмешательства
Дети, "прошедшие" больничную клоунаду, были значительно менее тревожны в предоперационном периоде (средняя разница MD = − 7.16 [− 10.58, − 3.75], I2 = 0%). В операционной, процедурной (введение анестезии) или палате пациента клоунада также показала себя значительно более эффективной, чем присутствие родителей или отсутствие вмешательства (MD = − 20.45 [− 35.54, − 5.37], I2 = 93%). Однако во время наложения маски и осмотра врача, присутствие родителей или отсутствие вмешательства оказалось более эффективно для снижения тревожности (MD = 2.33 [− 4.82, 9.48], I2 = 52%).
2)Вмешательство клоунов vs мидазолам
В предоперационном периоде тревожность детей была значительно ниже по сравнению с применением мидазолама (MD = -7,60 [-11,73, -3,47], I2 = 0%). В процедурной комнате объединенные оценочные эффекты были в пользу клоунады, но не достигли статистически значимых показателей (MD = - 9,63 [- 21,04, 1,77], I2 = 66%).
Тревожность у родителей:
Объединенные оценочные эффекты значимо свидетельствовали в пользу клоунады в отношении ситуативной тревожности (MD = - 4,00 [- 6,35, - 1,65], I2 = 0%) и личностной тревожности родителей (MD = - 3,67 [- 6,65, - 0,69], I2 = 0%). Кроме того, клоунада значительно снизила родительскую тревожность при измерении по вербальной рейтинговой шкале (MD = - 1,40 [- 2,40, - 0,40]). После исключения из оценки двух исследований, которые четко не оговаривали присутствие родителей, клоунада не показала статистически значимого снижения родительской ситуативной тревожности (MD = − 2.83 [− 6.61, 0.36], I2 = 0%), однако, все еще наблюдалось значительное снижение личностной тревожности (MD = − 4.45 [− 7.95, − 0.95], I2 = 0%).
Боль и готовность к сотрудничеству у детей:
Согласно одному из исследований, клоунада была значительно более успешной в уменьшении детской боли, которая замерялась через 1 минуту после процедуры, по сравнению с присутствием хотя бы одного из родителей (MD = - 5,30 [- 6,77, - 3,83]).
В другом исследовании сравнивали поведение детей после общения с клоуном и детей, сопровождаемых родителями. Первая группа сотрудничала значительно лучше, чем дети в присутствие родителей или при отсутствии какого-либо вмешательства (MD = -6,20 [-8,64, -3,76]).
Вывод: Клоунада снижает тревожность детей, но из-за высокого риска предвзятости включенных исследований и низкого качества доказательной базы эти результаты следует считать предварительными.
В обзор включены следующие 11 исследований (в мета-анализ не вошел номер 11 ниже):
1. Vagnoli L, Caprilli S, Robiglio A, Messeri A. Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study. Pediatrics. 2005;116:e563–e567. doi: 10.1542/peds.2005-0466.
Больничные клоуны лечат предоперационную тревожность у детей: рандомизированное проспективное исследование.
2. Goldberg A, Stauber T, Peleg O, Hanuka P, Eshayek L, Confino-Cohen R. Medical clowns ease anxiety and pain perceived by children undergoing allergy prick skin tests. Allergy. 2014;69:1372–1379. doi: 10.1111/all.12463.
Медицинские клоуны облегчают тревожность и боль, испытываемые детьми, проходящими кожные пробы на аллергию.
3. Wolyniez I, Rimon A, Scolnik D, Gruber A, Tavor O, Haviv E, Glatstein M. The effect of a medical clown on pain during intravenous access in the pediatric emergency department: a randomized prospective pilot study. Clin Pediatr (Phila) 2013;52:1168–1172. doi: 10.1177/0009922813502257
Влияние медицинского клоуна на боль во время внутривенного доступа в педиатрическом отделении неотложной помощи: рандомизированное проспективное пилотное исследование.
4. Heilbrunn BR, Wittern RE, Lee JB, Pham PK, Hamilton AH, Nager AL. Reducing anxiety in the pediatric emergency department: a comparative trial. J Emerg Med. 2014;47:623–631. doi: 10.1016/j.jemermed.2014.06.052.
Снижение тревожности в педиатрическом отделении неотложной помощи: сравнительное исследование.
5. Vagnoli L, Caprilli S, Messeri A. Parental presence, clowns or sedative premedication to treat preoperative anxiety in children: what could be the most promising option? Paediatr Anaesth. 2010;20:937–943. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03403.x.
Присутствие родителей, больничные клоуны или премедикация седативными средствами для лечения предоперационной тревожности у детей: какой вариант может быть наиболее многообещающим?
6. Golan G, Tighe P, Dobija N, Perel A, Keidan I. Clowns for the prevention of preoperative anxiety in children: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth. 2009;19:262–266. doi: 10.1111/j.1460-9592.2008.02903.x.
Больничные клоуны для профилактики предоперационной тревожности у детей: рандомизированное контролируемое исследование.
7. Agostini F, Monti F, Neri E, Dellabartola S, de Pascalis L, Bozicevic L. Parental anxiety and stress before pediatric anesthesia: a pilot study on the effectiveness of preoperative clown intervention. J Health Psychol. 2014;19:587–601. doi: 10.1177/1359105313475900.
Тревожность и стресс у родителей перед педиатрической анестезией: пилотное исследование эффективности предоперационного вмешательства больничных клоунов.
8. Rimon A, Shalom S, Wolyniez I, Gruber A, Schachter-Davidov A, Glatstein M. Medical clowns and cortisol levels in children undergoing venipuncture in the emergency department: a pilot study.
Медицинские клоуны и уровни кортизола у детей, проходящих венепункцию в отделении неотложной помощи: пилотное исследование.
9. Yildirim M, Koroglu E, Yucel C, Kirlak S, Sen S. The effect of hospital clown nurse on children’s compliance to burn dressing change.
Влияние больничного клоуна на готовность детей к смене ожоговой повязки.
10. Vagnoli L, Bastiani C, Turchi F, Caprilli S, Messeri A. Preoperative anxiety in pediatrics: is clown’s intervention effective to alleviate children discomfort. Algia Hospital. 2007;2:114–119.
Предоперационная тревожность в педиатрии: эффективно ли клоунское вмешательство для облегчения дискомфорта у детей.
11.Kocherov S, Hen Y, Jaworowski S, Ostrovsky I, Eidelman AI, Gozal Y, Chertin B. Medical clowns reduce pre-operative anxiety, post-operative pain and medical costs in children undergoing outpatient penile surgery: a randomised controlled trial. J Paediatr Child Health.
Медицинские клоуны снижают предоперационную тревожность, послеоперационную боль и медицинские расходы в отношении детей, перенесших амбулаторную пенильную операцию: рандомизированное контролируемое исследование.